COMPARISON OF EFFICACY AND SAFETY OF INTRALESIONAL TRIAMCINOLONE, HYALURONIDASE, AND COMBINATION OF TRIAMCINOLONE WITH HYALURONIDASE IN THE TREATMENT OF HYPERTROPHIC SCARS AND KELOIDS

Abstract

Hypertrophic scars and keloids result from abnormal wound healing processes and may negatively impact physical appearance, mobility, and quality of life. Intralesional triamcinolone acetonide (TAC) is a widely used first-line treatment; however, it is associated with both local and systemic adverse effects. Previous studies suggest that co-administration of hyaluronidase (HYA) with corticosteroids may enhance treatment efficacy while reducing side effects, but the safety profile, systemic absorption, and efficacy of hyaluronidase monotherapy remain unclear. This randomized, double-blind, controlled trial aimed to compare the efficacy and safety of TAC, TAC+HYA, and HYA alone for treating hypertrophic scars and keloids. Sixty-nine participants aged 18–60 years with raised scars over 3 mm in height were equally randomized into three groups: Group 1 received intralesional TAC 40 mg/ml (maximum 1 ml), Group 2 received TAC 40 mg/ml + HYA 1500 IU/ml (maximum 2 ml), and Group 3 received HYA 1500 IU/ml alone (maximum 1 ml). Injections were spaced 1 cm apart within the lesion and administered until the blanching occurred. Each group received three treatment sessions over a 12-week period, with follow-up evaluations conducted in week 12. Scar outcomes were evaluated using the Vancouver Scar Scale (VSS), scar height was measured using the Vernier caliper, erythema and melanin index were measured using the Mexameter, scar pliability was measured using the Cutometer (R0 and R2). Side effects, patient and doctor satisfaction and pain score were also assessed and systemic safety was assessed by serum triamcinolone and morning cortisol levels. At week 12, VSS scores significantly improved in both the TAC and TAC+HYA groups (p < 0.001), while the HYA group showed no significant change. Scar clearance (height < 1 mm) was achieved in 30.43% of patients in the TAC group and 26.09% in the TAC+HYA group, but 0% in the HYA group. Scar height significantly decreased in the TAC and TAC+HYA groups (p < 0.001), while the HYA group showed minimal change. Erythema and melanin index increased in the TAC and TAC+HYA groups, whereas changes in the HYA group were minimal. Pliability revealed that R0 (firmness) decreased significantly in the TAC group and moderately in the TAC+HYA group, while R0 increased slightly in the HYA group. R2 (Gross elasticity) increased significantly in the TAC and TAC+HYA groups but not in the HYA group. Patients and doctor satisfaction scores were highest in the TAC+HYA group, followed by the TAC group, and were significantly lower in the HYA group. Conversely, pain scores were highest in the HYA group and lowest in the TAC and TAC+HYA groups. Significant differences in the incidences of hypopigmentation, telangiectasia, and hyperpigmentation were observed among the three groups (p < 0.05). All predominantly associated with triamcinolone administration. However no statistically significant differences in adverse event rates were found when comparing the triamcinolone monotherapy group and the combination group (p > 0.05). Similarly, although no significant difference in hypopigmentation rates was observed, the triamcinolone monotherapy group exhibited a trend toward higher rates of hypopigmentation compared to the combination group. Serum triamcinolone levels 24 hours post-injection showed no significant differences among groups. Morning cortisol levels in week 12 were comparable across all groups. No participants showed clinical signs of adrenal insufficiency. In conclusion, intralesional TAC, both as monotherapy and in combination with hyaluronidase, is effective in improving hypertrophic scars and keloids, showing superiority over hyaluronidase monotherapy. The addition of hyaluronidase did not increase systemic corticosteroid absorption or adrenal suppression. Therefore, both TAC and TAC+HYA regimens may be considered safe and effective treatment options, with potential benefits in improving scar quality and reducing adverse effects.

แผลเป็นนูนและแผลคีลอยด์เป็นภาวะที่เกิดจากกระบวนการซ่อมแซมแผลที่ผิดปกติ ซึ่งอาจส่งผลกระทบต่อความงาม การเคลื่อนไหว และคุณภาพชีวิตของผู้ป่วย การฉีดยาไตรแอมซิโนโลน (triamcinolone acetonide; TAC) เป็นวิธีการรักษาหลักในปัจจุบัน แต่พบได้ทั้งผลข้างเคียงเฉพาะที่และผลข้างเคียงจากการดูดซึมของยาเข้าสู่กระแสเลือด การใช้เอนไซม์ไฮยาลูโรนิเดส (hyaluronidase; HYA) ร่วมกับสเตียรอยด์ได้รับรายงานว่าช่วยเพิ่มประสิทธิภาพในการรักษาและลดผลข้างเคียงได้ อย่างไรก็ตาม ยังไม่มีข้อมูลชัดเจนเกี่ยวกับความปลอดภัยและการดูดซึมของตัวยาเข้าสู่กระแสเลือด รวมถึงการใช้ไฮยาลูโรนิเดสเดี่ยวในการรักษา การศึกษานี้จึงมีวัตถุประสงค์เพื่อเปรียบเทียบประสิทธิผลและความปลอดภัยของการรักษาแผลเป็นนูนและแผลคีลอยด์ โดยอาสาสมัครเป็นผู้ที่มีแผลเป็นนูนหรือแผลเป็นนูนคีลอยด์ที่มีความนูนเกิน 3 มิลลิเมตร อายุระหว่าง 18 ปี ถึง 60 ปี โดยทำการศึกษาแบบสุ่มและปกปิดสองทางในผู้ป่วยจำนวน 69 ราย แบ่งออกเป็น 3 กลุ่มเท่า ๆ กัน ได้แก่ กลุ่มที่ 1 ได้รับการฉีด TAC 40 mg/ml ขนาดยาสูงสุดไม่เกิน 1 มิลลิลิตร (40 มิลลิกรัม),กลุ่มที่ 2 ได้รับ TAC 40 mg/ml + HYA 1500 IU/ml ขนาดยาสูงสุดไม่เกิน 2 มิลลิลิตร (TAC 20 mg และ HYA 1500 IU) และกลุ่มที่ 3 HYA 1500 IU/ml ขนาดยาสูงสุดไม่เกิน 1 มิลลิลิตร ทำการฉีดเข้ารอยโรค ระยะห่างแต่ละจุด 1 เซนติเมตร จนสีผิวแผลเป็นเกิดการซีดจาง แต่ละกลุ่มได้รับการรักษาทั้งหมด 3 ครั้ง ห่างกันทุก 4 สัปดาห์ รวมระยะเวลา 12 สัปดาห์ และติดตามผลโดยใช้การประเมิน Vancouver Scar Scale (VSS), ความสูงของแผลด้วย vernier caliper, ค่าความเข้มเม็ดสีและค่าความแดง (melanin และ erythema index), ความยืดหยุ่นของแผลด้วย Cutometer (R0, R2), ระดับยา TAC ในกระแสเลือด และระดับคอร์ติซอลในช่วงหลังการรักษา ผลการศึกษาพบว่า กลุ่ม TAC และ TAC+HYA มีคะแนน VSS, ความนูน และความยืดหยุ่นของแผลดีขึ้นอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ (p < 0.001) เมื่อเทียบกับกลุ่ม HYA ซึ่งไม่พบการเปลี่ยนแปลงอย่างมีนัยสำคัญ โดยกลุ่ม TAC และ TAC+HYA มีผลการรักษาใกล้เคียงกัน อัตราการหาย หรือแผลเป็นมีความสูงน้อยกว่า 1 มิลลิเมตร ที่สัปดาห์ที่ 12 พบในกลุ่ม TAC 30.43%, กลุ่ม TAC+HYA 26.09%, ขณะที่กลุ่ม HYA ไม่มีผู้ป่วยรายใดหาย (0%) ความสูงของแผลลดลงในทุกกลุ่ม แต่กลุ่ม HYA ลดลงน้อยกว่ากลุ่มอื่นอย่างมีนัยสำคัญ. ค่าดัชนีความแดง (erythema index) และค่าความเข้มของเม็ดสี (melanin index) เพิ่มขึ้นในกลุ่ม TAC และ TAC+HYA ขณะที่กลุ่ม HYA มีการเปลี่ยนแปลงเล็กน้อย โดยไม่พบความแตกต่างระหว่าง TAC กับ TAC+HYA อย่างมีนัยสำคัญ การประเมินความยืดหยุ่นผิวด้วย Cutometer พบว่า ค่า R0 (ความต้านทานต่อแรงดึง): ลดลงจาก 0.09 เป็น 0.05 ในกลุ่ม TAC, และจาก 0.09 เป็น 0.07 ในกลุ่ม TAC+HYA, สะท้อนถึงผิวที่แน่นและยืดหยุ่นดีขึ้น ขณะที่กลุ่ม HYA ค่า R0 เพิ่มเล็กน้อยจาก 0.11 เป็น 0.12 ค่า R2 (ความสามารถในการคืนตัวของผิว): เพิ่มขึ้นในทุกกลุ่ม โดยเฉพาะกลุ่ม TAC และ TAC+HYA อย่างมีนัยสำคัญ ด้านความพึงพอใจ กลุ่ม TAC และ TAC+HYA ได้รับคะแนนจากทั้งผู้ป่วยและแพทย์สูงกว่ากลุ่ม HYA อย่างมีนัยสำคัญ กลุ่ม HYA รายงานระดับความเจ็บจากการฉีดยาสูงสุด ในขณะที่ TAC และ TAC+HYA เจ็บน้อยกว่าและใกล้เคียงกัน ผลข้างเคียง อาการไม่พึงประสงค์ กลุ่มTAC และTAC+HYA พบผลข้างเคียงใกล้เคียงกัน ได้แก่ สีผิวจางลง สีผิวเข้มขึ้น เส้นเลือดฝอยขยายตัว และผิวหนังบาง ส่วนกลุ่มHYA พบอาการเพียงเล็กน้อย คือเส้นเลือดฝอยขยายตัว ผลทางห้องปฏิบัติการระดับยา TAC พบว่าไม่มีความแตกต่างในทุกกลุ่ม โดยรวมไม่พบหลักฐานว่าการใช้เอนไซม์ร่วมกันส่งผลให้ระดับยาในกระแสเลือดเพิ่มขึ้น ด้านผลกระทบต่อระบบต่อมหมวกไต พบว่าระดับฮอร์โมนคอร์ติซอลในสัปดาห์ที่ 12 อยู่ในเกณฑ์ใกล้เคียงกันระหว่างกลุ่ม ไม่มีผู้ป่วยรายใดแสดงอาการของภาวะต่อมหมวกไตล้มเหลว การใช้เอนไซม์ไฮยาลูโรนิเดสร่วมกับไตรแอมซิโนโลนไม่ส่งผลต่อระดับยาไตรแอมซิโนโลนในกระแสเลือดหรือการกดการทำงานต่อมหมวกไต มากกว่าการใช้ไตรแอมซิโนโลนเดี่ยวๆ สรุป การฉีดไตรแอมซิโนโลนเดี่ยวหรือร่วมกับไฮยาลูโรนิเดส มีประสิทธิภาพสูงในการลดแผลเป็น ความนูน และเพิ่มความยืดหยุ่นของผิว มากกว่าการใช้ไฮยาลูโรนิเดสเดี่ยว โดยไม่พบความแตกต่างด้านความปลอดภัยหรือผลกระทบต่อระบบฮอร์โมน จึงอาจใช้เป็นทางเลือกในการรักษาแผลเป็นนูนและคีลอยด์ได้อย่างมีประสิทธิภาพ